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Colecistite acuta: come riconoscerla, curarla, è sempre necessario operare?

    Una ecografia della colecisti con calcoli

    Chi ha avuto un episodio di colecistite acuta difficilmente tende a dimenticarlo nel breve periodo, anzi, il ricordo della sofferenza subita durante l’attacco o gli attacchi, rimane così vivo nella mente da rappresentare per i più un vero e proprio spauracchio che accompagnerà nel tempo l’esistenza di chi ne abbia sofferto. Risulta a questo punto interessante da vedere quali cause predispongono all’attacco di una colecistite acuta, quali terapie sono oggi possibili e a quale prognosi si può giungere di fronte ad una tale patologia.

    Causa della colecistite acuta

    Su cento casi di colecistite acuta, ben 95 sono ascrivibili ad un calcolo che si è andato a posizionare nello sbocco colecistico impedendo all’organo di svuotarsi. L’altro 5% dei casi è riconducibile a malformazioni del canale della colecisti, infezioni insorte o al passaggio di “sabbia” nel dotto.

    Recenti studi avrebbero anche evidenziato quale causa di colecistite acuta anche l’aumento delle prostaglandine, particolari sostanze chimiche che si attivano durante i processi di infiammazione, le quali determinano una ipersecrezione di fluidi che intasano il condotto scatenando un attacco. Anche la qualità dei sali biliari può a sua volta essere un ulteriore causa di attacco. Così come nel diabetico si è anche visto che in una piccola percentuale di casi si sono verificati episodi di colecistite acuta.

    Ciò che invece si è osservato è che nella colecistite acuta l’infezione ha un ruolo secondario, inteso come fenomeno successivo all’evento, con questo non si vuole certo che l’eventualità di una flogosi debba trascurarsi, tutt’altro, quanto invece si vuole intendere che il processo infettivo, generalmente, non è di per sé la causa scatenante della colecistite acuta, quanto, spesso, la conseguenza.

    Diagnosi di colecistite acuta

    Davanti ad un episodio di colecistite acuta, sia causata da un calcolo od in assenza di quest’ultimo, il decorso della malattia ha un percorso sovrapponibile in entrambe le situazioni, semmai sarà compito del medico, accorso al capezzale dell’ammalato in preda ad una colica, formulare una diagnosi sulla scorta di riscontri obiettivi presentati dal paziente, una sintomatologia che a volte non si presenta del tutto chiara e che diventa tale sulla base dei mezzi diagnostici a disposizione del medico stesso; esami ematici, diagnostico-strumentali, contribuiscono a fornire la prova certa di una patologia acuta a carico della colecisti.

    C’è da dire che ogni ammalato presenta particolari peculiarità spesso espressione del modo che esso ha di approcciarsi alla sofferenza o sulla base delle condizioni cliniche vissute o delle quali soffre, oltre al fenomeno acuto accusato. Tuttavia v’è un quadro clinico di massima che lascia pochi dubbi all’occhio esperto di un medico, circa la diagnosi esatta da formulare. L’evidenza, ad esempio, del dolore intenso accusato di fronte ad una colecistite acuta, dolore che assume proporzioni gigantesche a livello dello spazio sottocostale destro, localizzato dal medico effettuando la cosiddetta prova o segno di Murphy che consiste nel chiedere al paziente di inspirare dell’aria trattenendo successivamente il respiro, dopodichè lo si invita a liberarsi dell’aria espirandola violentemente mentre si preme l’area sottocostale destra; qualora la colecisti fosse infiammata il paziente avvertirà un dolore intensissimo e difficilmente non reagirà urlando.

    La presenza del vomito o della nausea e spesso la febbre e un grado di grande spossatezza completano l’esame obiettivo di chi ha la sfortuna di dover fare i conti con una colecistite acuta.

    Esami diagnostici

    Bastano i segni sopradescritti, soprattutto se palesati con una certa chiarezza all’interno di un protocollo completo, per formulare una diagnosi esatta di colecistite acuta, tuttavia per confermare la diagnosi e, soprattutto, per valutare lo stato di gravità dell’affezione, è compito del medico affidarsi ad una batteria di esami ematici cui sottoporre il paziente. Si inizia dalla conta dei globuli bianchi, fatto utile per attestare l’eventuale grado dell’infezione oltre ad escludere eventuali altre patologie, così come la concentrazione di enzimi pancreatici, quali l’amilasi, le transaminasi per valutare lo stato del fegato, soprattutto se fra i sintomi figuri anche il sub-ittero, compresa la concentrazione della bilirubina, sono gli esami di rito che accompagnano una diagnosi completa di colecistite acuta.

    Esami diagnostico-strumentali

    La colecistografia e l’ecografia rappresentano gli esami diagnostici d’elezione per confermare una diagnosi di colecistite acuta potendo evidenziarsi da tali esami l’esatta posizione dell’organo interessato dalla patologia, l’eventuale ispessimento delle sue pareti e la distensione subita dalla colecisti e, soprattutto, offre allo specialista il percorso terapeutico migliore da seguire nel trattamento del paziente.

    Decorso della patologia e cura

    A meno di situazioni che a giudizio del medico possono essere fronteggiate in una qualche misura o per lo meno iniziate al domicilio del paziente, si tende oggi ad ospedalizzare i casi di colecistite acuta, soprattutto quando il vomito diviene un sintomo sempre più frequente spesso mettendo a rischio la stessa vita del paziente o partecipando in larga misura al decadimento generale delle sue condizioni per via dello stato di disidratazione che comporta contribuendo, in aggiunta allo stato di sfinimento dell’ammalato, a trasformare un evento in infausto, soprattutto davanti a pazienti affetti da multipatologie, anziani e/o soggetti defedati dove uno squilibrio elettrolitico può avere conseguenze estreme. Anche perché il ricorso all’alimentazione mediante sondino naso gastrico, attesa la necessità di dover sospendere quella orale è un fatto quasi sempre necessario ma non per forza sufficiente a reintegrare le perdite di liquidi che lo stato clinico comporta.


    La terapia della colecistite acuta

    La terapia, soprattutto d’urgenza, di fronte ad un episodio di colecistite acuta tende a contribuire a migliorare lo stato generale del paziente affrancandolo innanzitutto dal dolore, per questo si tende a somministrare analgesici maggiori, persino gli oppiacei, nei casi di resistenza alle normali terapie antalgiche cercando di agire tuttavia con quelle molecole che non esercitino la loro azione diretta a livello delle vie biliari, altre volte il ricorso a farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS ) a dosaggio pieno associati a antispastici per via venosa, anch’essi a dosi massicce, riesce a fronteggiare le crisi algiche più impegnative, avendo anche a cura di risolvere nel miglior modo e soprattutto nel minor tempo possibile il vomito al fine di scongiurare la disidratazione, situazione questa che richiede l’introduzione dall’esterno di adeguate soluzioni idratanti somministrate sotto forma di fleboclisi. La contestuale somministrazione di antibiotici è conseguente ai referti diagnostici ed ai riscontri ematologici anche per poter valutare la positività del paziente ad una o più famiglie di batteri intervenuti nell’attacco; anche la febbre è un utile indizio in questo caso per poter prevedere un adeguato trattamento antibiotico.

    Prognosi

    Un episodio di colecistite acuta volge a guarigione in una decina di giorni, circa, a dimissione avvenuta del paziente dal reparto ospedaliero che l’ha avuto in cura o comunque quando ci si appresta a sospendere l’alimentazione parenterale e/o mediante sondino, tornando all’alimentazione orale, si raccomanda all’ammalato di escludere per un certo periodo i cibi grassi, uova in particolar modo, anche perché l’alea di incorrere in successivi attacchi non è del tutto esclusa.

    La presenza di calcoli farà propendere il medico ad affidare il paziente all’opera dei chirurghi al fine di valutare o meno la necessità di un intervento chirurgico di asportazione della colecisti,colecistectomia. Chi invece preferisce attendere l’evolversi della situazione confidando in un ritorno alla normalità senza ricorso alla chirurgia, qualora esistano le condizioni per propendere per l’attesa, fatto non sempre possibile, sottoporrà il paziente allo stesso tipo di indagini strumentali ed accertamenti ematici effettuati durante la fase acuta della malattia, per poter constatare le condizioni dell’organo alla luce della terapia praticata e del digiuno, oltre che per poter avere chiaro un quadro di insieme delle condizioni dell’ammalato.

    Ma l’intervento è sempre necessario?

    Non v’è ancora alcuna granitica certezza circa la necessità assoluta di ricorrere all’intervento chirurgico dopo un attacco singolo di colecistite acuta stante la disomogeneità di casi e di condizioni che fanno di ogni paziente un’unica ed irripetibile individualità. Ne consegue che molto dipende dalle condizioni psico-fisiche del paziente, dello stato della colecisti e dal convincimento che si è fatto strada nei medici davanti ad una colecisti già provata da un primo o diversi attacchi. C’è chi, ad esempio, ravvede la necessità di operare d’urgenza, chi preferisce invece aspettare una remissione totale dei sintomi, alla luce dei risultati ottenuti con la terapia applicata e chi, potendoselo permettere, cerca di assecondare nel possibile le diverse richieste dell’ammalato, se queste non attentino al suo benessere.

    Ad esempio c’è chi è riuscito, dopo un fatto acuto, a trasformarlo in cronico e a scongiurare così la possibilità di un intervento chirurgico, ne consegue però che pur essendo diritto assoluto del paziente consultare tutti i medici che ritenga opportuno sentire, l’ultima parola di fronte ad una colecistite acuta, spetta solo ed esclusivamente ai sanitari e nessuna influenza personale dovrà essere esercitata quando l’intervento divenga “ conditio sine qua non” , per il ritorno alla normalità.

    Mortalità per colecistite acuta

    Oggi s’è di molto abbassata la soglia di rischio di morte per via di una colecistite acuta che, tuttavia, occorre dire, rimane dell’ordine pur sempre del 5% dei casi. Le complicanze peggiori cui un ammalato può andare incontro di fronte ad una colecistite acuta sono rappresentate da broncopolmoniti, setticemia, scompenso cardiocircolatorio, compresi i casi di shock ipovolemico per disidratazione o settico nei casi di impegnative infezioni in atto. Ciò che a volte è in grado di fare la differenza fra una prognosi fausta da una infausta è l’età del paziente, tant’è che più avanti negli anni esso sia, minori possibilità di superare un episodio di colecistite acuta,ha, soprattutto superata la soglia dei 70 anni d’età. Inutile dire che la concomitanza di altre patologie, cardiopatie, broncopatie, in primis, sono tutti fattori che rendono più complicata la remissione della patologia e mettono più a rischio la vita del paziente stesso.

    La chirurgia della colecistite acuta

    Oggi, sopratutto in presenza di un soggetto anziano, defedato o affetto da malattie importanti come quelle appena citate, si preferisce ricorrere ad una chirurgia che sia quanto meno invasiva possibile, al punto da preferire un trattamento chirurgico praticato in anestesia locale, anzicchè in narcosi, fatto spesso incompatibile con lo stato generale del paziente, soprattutto in attesa di giungere ad un intervento definitivo di asportazione chirurgica della colecisti.

    Un intervento per lo più praticato è la colecistectomia percutanea che si effettua, come detto, in anestesia locale. Inutile addentrarsi in un campo di pertinenza solo degli specialisti ricordando invece che ogni intervento si voglia intraprendere, soprattutto di fronte a delicate situazioni di salute presentate dal paziente sarà compito non solo dell’equipe chirurgica chiamata in causa, ma anche dell’apporto che vorrà offrire il medico di famiglia di un ammalato di colecistite acuta, stante il fatto che questo professionista è quello che più degli altri è a conoscenza dell’esatta condizione di salute del suo paziente, al punto che con l’apporto del professionista si è quasi sempre in grado di poter offrire all’assistito il trattamento migliore nel minor tempo possibile per il ritorno alla normalità.